Ofte stilte spørsmål - Journal
Her finner du de vanligste spørsmålene vi mottar angående journalføring og -oppbevaring.
Har du spørsmål du ikke finner svaret på her kan du kontakt oss på jus@tannlegeforeningen.no
Pasientjournalen skal inneholde opplysninger som er relevante og nødvendige for å yte helsehjelp til den enkelte pasient, jf. helsepersonelloven § 40. Dette inkluderer opplysninger for å kunne identifisere og kontakte pasienten og virksomheten der helsehjelpen gis. Journalen skal gi en oversiktlig og samlet fremstilling av pasientens helsetilstand slik at det er lett for helsepersonell å sette seg inn i pasientens helsetilstand og eventuelt videre planlagt helsehjelp.
Dersom det gjelder stønadsberettiget behandling er det svært viktig at journalen inneholder tilstrekkelig informasjon til at Helfo kan etterprøve om behandlingen faktisk var stønadsberettiget og at du har foretatt en aktsom vurdering i denne sammenheng. Det må også fremgå hvilken dokumentasjon som er innhentet i denne forbindelse. Eksempler på hva som kan være slik nødvendig dokumentasjon er legeerklæring, kliniske fotos, gipsmodeller av tenner/kjever, samt røntgenbilder (før og ev. etter behandling).
I saker for Norsk pasientskadeerstatning kan mangelfull journalføring lede til at det konkluderes med at tannlegebehandlingen har vært manglende eller mangelfull, siden det motsatte ikke kan dokumenteres.
Helseopplysninger skal oppbevares til det av hensyn til helsehjelpens karakter ikke lenger antas å bli bruk for dem, jf. pasientjournalloven § 25. Det stilles altså ikke et eksplisitt krav til hvor mange år journaler skal oppbevares. I stedet må du foreta en konkret vurdering.
Selv om det ikke er et krav, bør du også vurdere oppbevaringstiden ut fra hensynet til å kunne etterprøve hvilken tannhelsehjelp som er gitt. Både ved en eventuell kontroll fra Helfo, en sak for NPE eller hvis pasienten skulle gå til søksmål vil det være viktig å kunne dokumentere hvilken helsehjelp som er gitt og hvilke vurderinger som lå til grunn for tannbehandlingen.
Nei, det er ingen generell regel om at journaler til pasienter som ikke har vært på klinikken de siste 10 årene kan makuleres.
Ifølge pasientjournalloven § 25 skal journaler oppbevares «til det av helsehjelpens karakter ikke lenger antas å bli bruk for dem». Det stilles altså ikke et eksplisitt krav til hvor mange år du må oppbevare journalen.
Må jeg oppbevare disse?Når journaldokumenter på analoge lagringsmidler er digitalisert på forsvarlig måte, kan fysiske originaldokumenter tilintetgjøres, jf. pasientjournalforskriften § 16.
Journalen skal først og fremst være et redskap for å sikre at pasientene får forsvarlig helsehjelp, men vil også kunne være av stor bevismessig betydning i forbindelse med eventuelle tilsynssaker eller erstatningssaker for feilbehandling e.l.
Informasjon i gamle papirjournaler eller gamle røntgenbilder kan videreføres ved å skanne dem og knytte det skannede dokumentet til pasientens elektroniske journal.
Makulering av pasientjournaler må skje på en forsvarlig måte slik at uvedkommende ikke får tak i opplysningene som står i dem. Ifølge Riksarkivet er sikre metoder for makulering kutting, brenning og oppmaling.
Bare dersom informasjonen de inneholder er videreført i journalen på en forsvarlig måte eller dersom det «av helsehjelpens karakter ikke lenger antas å bli bruk for dem».
Du må med andre ord foreta en konkret vurdering i hvert tilfelle for å avgjøre om gipsmodellen gir slike relevante og nødvendige tilleggsopplysninger og dermed om den kan destrueres eller ikke.
Skal man destruere gipsmodeller må disse først fotograferes og bildene må vise samme informasjon som modellen. I tillegg bør man notere relevant og nødvendig tilleggsinformasjon om modellene i den elektroniske journalen. Gamle røntgenbilder kan videreføres ved å skanne dem og knytte det skannede dokumentet til pasientens elektroniske journal. Ved skanning av røntgenbilder er det viktig å sikre at den skannede versjonen har like god lesekvalitet som originalene.
Medlemmene som har kontaktet oss har særlig nevnt gipsmodeller som er laget i forbindelse med kroner og mindre broarbeider, der arbeidet har vært kurant og pasienten har vært fornøyd, og der gipsmodellen ikke har noen praktisk verdi i etterkant av behandlingen. I slike tilfeller der behandlingsforløpet har vært uproblematisk og du har journalført viktig informasjon om behandlingen, som for eksempel at bittet er i orden, at tennenes form og farge er tilfredsstillende og at pasienten er fornøyd med resultatet, vil gipsmodellen sjelden gi relevant eller nødvendig tilleggsinformasjon og må derfor kunne destrueres. Ved større og eventuelt kostbare arbeider, ved behandlinger der det har vært spesielle utfordringer underveis, der pasienten gir uttrykk for misnøye eller ved tvil om korrekt diagnose vil konklusjonen kunne bli en annen.
Dersom du er i tvil om du vil destruere en gipsmodell eller ei kan det være fornuftig å notere i journalen at du faktisk har foretatt en vurdering av om gipsmodellen har noen informasjonsverdi utover det som allerede fremgår av journalen. Enkle modeller i forbindelse med rutinemessig fremstilling av single kroner kan det eksempelvis ikke forventes at du oppbevarer. Her vil som regel kravet til relevans og nødvendighet ikke være oppfylt. Studiemodeller i forbindelse med større arbeider bør imidlertid som regel oppbevares eller fotograferes.
Medlemmene som har kontaktet oss har også pekt på at det ofte ikke er mulig å få frem all relevant informasjon ved å ta bilder av modellene. I slike tilfeller bør selve modellen oppbevares dersom den gir relevant eller nødvendig tilleggsinformasjon utover det som allerede fremgår av journalnedtegnelsene.
Du har plikt til å gi pasienter innsyn i egen journal, og pasienten kan også kreve å få kopi eller utskrift av denne. Dette følger av pasientrettighetsloven § 5-1 og helsepersonelloven § 41.
Tidligere kunne du ta betalt for å skrive ut en kopi av journalen til pasienten. Med innføringen av ny personvernforordning i Norge ble reglene endret. Bruk av innsynsretten skal nå være gratis, og du kan ikke lenger ta seg betalt for utskrift. Hvis pasienten ber om flere utskrifter kan du ta en rimelig betaling for dette, som ikke overstiger de faktiske kostnadene.
Ja, når en virksomhet overdras skal alle pasientene som har journaler i virksomheten, og som det er mulig å komme i kontakt med, orienteres om at deres journal vil bli overført til kjøper av virksomheten. Pasientene må også orienteres om sin rett til å motsette seg slik overføring av journal og til å få journalen overført til en annen tannlege. Dette følger av pasientjournalloven § 24.
Bestemmelsen krever ikke et eksplisitt samtykke fra pasienten til overføring, men pasienten må få mulighet til å motsette seg overføringen. Det er ikke sagt uttrykkelig i bestemmelsen hvem som skal orientere pasienten, så både selger og kjøper av praksisen må kunne gjøre dette.
Når alle pasientene i selgers pasientarkiv skal tilskrives, vil dette kunne medføre at også pasienter som ikke har recallavtale med selger mottar informasjonsbrevet. Eksempelvis kan tenkes akuttpasienter eller pasienter som har vært henvist til selgers klinikk for spesialistbehandling. Siden disse pasientene trolig har recallavtale med en annen tannlege må man være svært forsiktig med hvordan brevet formuleres. Brevet til slike pasienter må ikke fremstå som en innkalling til behandling!
Jeg skal pensjonere meg og avvikle virksomheten min. Hva gjør jeg med pasientjournaler som ikke skal overføres til andre tannleger?
Journaler som det ikke lenger antas å være bruk for, heller ikke ut fra dokumentasjonshensyn, kan makuleres.
Før du avvikler virksomheten er det viktig at du tilskriver alle pasientene som har journaler i ditt arkiv og ber om at de gir deg beskjed om hvilken tannlege journalen deres skal overføres til. Dette gjelder også for pasienter som ikke er recallpasienter, f.eks. pasienter som bare har vært til spesialistbehandling hos deg.
Journaler som ikke overføres til en annen tannlege og som heller ikke kan makuleres, er du fra 1. oktober 2021 pålagt å avlevere til Norsk helsearkiv (NHA). Les mer på www.arkivverket.no Lenke til et annet nettsted, åpnes i nytt vindu.
Nærmeste pårørende har innsynsrett i en avdød pasients journal om ikke særlige grunner taler mot det, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1 femte ledd:
«Nærmeste pårørende har rett til innsyn i journal etter en pasients eller brukers død, om ikke særlige grunner taler mot dette» og etter helsepersonelloven § 24: «Nærmeste pårørende 1 har rett til innsyn i journal etter en persons død hvis ikke særlige grunner taler mot det.»
Særlige grunner kan for eksempel være at avdøde har gitt uttrykk for at han ikke ønsket at pårørende skulle få innsyn, eller at man ut fra opplysningenes karakter må anta at det ville stride mot den avdøde pasientens vilje å gi innsyn i journalen.
Pårørende er definert i pasientrettighetsloven § 1-3 som: «ektefelle, registrerte partnere, person som lever i et ekteskapsliknende eller partnerskapsliknende samboerskap med pasienten, myndige barn, foreldre eller andre med foreldreansvaret, myndige søsken, besteforeldre, verge eller hjelpeverge.» Den nærmeste er den av disse pasienten selv oppgir. Dersom den nærmeste ikke oppgis, er den nærmeste den av de pårørende som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med pasienten, likevel slik at det tas utgangspunkt i den rekkefølge som er angitt.»
Modeller som ikke kan destrueres er å anse som en del av journalen. De samme reglene som gjelder for oppbevaring av journaler gjelder da også for slike gipsmodeller, se mer om dette i eget avsnitt i artikkelen.
Oppbevaringsplikten er en plikt som påhviler helsepersonellet og regelverket åpner ikke for at pasienten skal kunne avkreves betaling for at helsepersonellet oppbevarer journalen hos seg.
Oppbevaringsplikten påhviler som nevnt helsepersonellet, og det er helsepersonellet som er ansvarlig for å kunne dokumentere at pasienten har fått forsvarlig helsehjelp. Selve journalen og eventuelt annet tilleggsmateriale som må anses som en nødvendig eller relevant del av journalen er viktig dokumentasjon i denne sammenheng, og som helsepersonellet forventes å kunne fremlegge på forespørsel fra for eksempel tilsynsmyndigheter. Dersom en tannlege har gipsmodeller som ikke kan destrueres fordi de inneholder slik tilleggsinformasjon bør man ikke gi disse fra seg. Journalen som tannlegen har vil jo da være ufullstendig og journalføringsplikten vil ikke være oppfylt.
Pasientjournalen skal som hovedregel skrives på norsk. Dansk og svensk kan likevel benyttes i den utstrekning det er forsvarlig. I særlige tilfeller kan Statens helsetilsyn gi tillatelse til å benytte annet språk.
Ja, tannleger i et etablert fellesskap, som samarbeider om å yte helsehjelp, kan bruke samme pasientjournal for den enkelte pasient. Dette reguleres i pasientjournalloven § 9.
Det vil kunne være behov for felles journal f eks i forbindelse med øyeblikkelig hjelp hvor behandlende tannlege ikke er til stede, i forbindelse med ferieavvikling, permisjoner, videre- og etterutdanning hvor tannleger med gruppepraksis eller ulike former for samarbeid og felles kontor er vikar for hverandre mv.
Felles journal er med på å sikre kontinuitet, og øker pasientsikkerheten. Hensikten er å effektivisere behandlingen til beste for pasientene, ved at tannlegene får enklere tilgang til nødvendige helseopplysninger.
En felles journal forutsetter at ansvarsforholdene er klart definerte. Det må derfor være klart hvem som er databehandlingsansvarlig for opplysningene. Den som det formaliserte arbeidsfellesskapet avtaler seg i mellom skal være databehandlingsansvarlig, må ha partsevne og kunne saksøkes for domstolene. Det må videre sikres at informasjonssikkerheten, herunder taushetsplikten, ivaretas på en forsvarlig måte.
Kun de med tjenstlige behov skal ha tilgang til opplysningene, og det må etableres nødvendige tiltak for tilgang og tilgangskontroll. Når en kommune og private bruker felles pasientjournal, er kommunen ansvarlig for opplysningene. De alminnelige bestemmelsene om samtykke og taushetsplikt regulerer helsepersonellets tilgang til opplysningene.
Virksomhetsovergripende journaler må føres elektronisk, og erstatter det virksomhetsinterne behandlingsrettede registeret, jf. helseregisterloven § 6b. Plikten til å føre journal gjelder tilsvarende, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40.
Felles pasientjournal krever en skriftlig avtale, som skal inneholde:
- Hva samarbeidet omfatter
- Hvem som er databehandlingsansvarlig
- Hvordan pasientens rettigheter skal ivaretas
- Hvordan helseopplysningene skal behandles og sikres, også ved endringer i eller opphør av samarbeidet
Helsedirektoratet har utgitt en veileder med avtaleeksempler, som finnes tilgjengelig her:
Veileder med avtaleeksempler for samarbeid mellom virksomheter om felles journal
Nei, det er ikke sikkert nok.
Norm for informasjonssikkerhet har i samarbeid med Kripos utarbeidet et faktaark om sperret adresse i Folkeregisteret. Adressesperre i Folkeregisteret er et tiltak for å beskytte trusselutsatte personer, dvs. personer som står i fare for å bli utsatt for alvorlig kriminalitet rettet mot liv, helse eller frihet.
Faktaarket beskriver formål, gjennomføring og ansvar.
Alle tannlegeklinikker oppfordres til å gjennomgå rutiner og opplæringstiltak for ansatte knyttet til sperret adresse.
Last ned pdf av faktaark 55 Lenke til et annet nettsted, åpnes i nytt vindu. (fra www.ehelse.no)