Kontrollrapport fra Helfo – funn og erfaringer fra kontrollvirksomheten

Helfo har nylig publisert en kontrollrapport som oppsummerer funn og erfaringer fra etterkontroll av tannleger i perioden 2019-2024. Rapporten gir innsikt i vanlige utfordringer og feil i refusjonsprosessen, samtidig som den understreker at de fleste tannleger forvalter regelverket på en korrekt måte.

Hensikten med rapporten er å dele erfaringer og innsikt slik bidra til læring og forbedring, slik at tannleger kan sikre at de følger regelverket og gir pasientene stønad når de har krav på det. Det presiseres i rapporten at de som får vedtak om større tilbakebetalinger eller mister retten til å praktisere for trygdens regning ikke er representative for alle tannleger som krever refusjon. De aller fleste gjør det de kan for å sende korrekte krav til Helfo og forvalter regelverket på en god måte.

Helfos kontroller

Det er tannlegen som vurderer om pasienten har rett på stønad, gjennomfører behandlingen og deretter sender refusjonskrav til Helfo. Denne ordningen er tillitsbasert og baserer seg på tannlegens faglige skjønn. Tannlegen vurderer om pasienten har stønadsrett, utfører behandling, og har ansvar for å sende inn riktige krav. Helfo gjennomfører både automatiske kontroller og etterkontroller. I etterkontrollene kontrolleres kravene etter at refusjonen er betalt ut. Det kan være kartleggingskontroller, stikkprøvekontroller eller risikobaserte etterkontroller, som er det vanligste. Gjennom slike etterkontroller har Helfo avdekket feil av ulik alvorlighetsgrad, fra mindre feil til systematisk misbruk.

Helfo analyserer data for å avdekke hvor det er høy risiko for økonomisk misbruk og feil. En mulig indikator for feil kan være unormalt høy utbetaling fra folketrygden sammenlignet med tilsvarende helseaktører. Mange av de som plukkes ut i kontroll er i denne kategorien. Risiko kan også avdekkes gjennom tips fra pasienter, tannleger eller andre helseaktører og andre virksomheter og etater. Helfo kontroll mottar årlig en rekke tips om kritikkverdige forhold som angår refusjonsordningen. På tannhelseområdet har Helfo mottatt tips om blant annet misbruk av takster, mangelfull journalføring, journalføring av fiktive konsultasjoner, overbehandling eller forsøk på overbehandling av pasienter. De siste årene har de også mottatt flere tips som kan indikere at det forekommer velferdskriminalitet på dette refusjonsområdet.

På tannhelseområdet har Helfo i perioden 2019 - 2024, fattet 72 vedtak om tilbakekreving med totalt 63,6 millioner kroner i tilbakekrevd beløp, 30 vedtak om tap av retten, og anmeldt 7 mulig straffbare forhold.

Funn og erfaring fra etterkontroller

Profittmotivert overbehandling:
I enkelte kontroller har Helfo avdekket at flere tannleger har organisert sin praksis på en måte som synes å være mer rettet mot stor inntjening, enn rettmessig og nødvendig behandling av pasientene. De mener at det ser ut til at mange pasienter ledes inn i et system med standardisert behandling uten at nødvendige vurderinger gjøres. Flere kontroller avdekker en praksis der det er kort vei fra første konsultasjon til avgjørelse om omfattende og inngripende behandling, som igjen utløser et stort antall takster. I disse sakene ser de at det ofte blir utført unødvendig omfattende behandling der mindre inngripende behandling burde vært benyttet. Dette er problematisk utover misbruk av folketrygden, da det også kan få alvorlige konsekvenser for pasientene.

Mangelfull dokumentasjon:
I noen kontrollsaker finner de tilfeller av fraværende eller mangelfull dokumentasjon for stønadsberettigelse. Mer vanlig er likevel manglende dokumentasjon av diagnostikk, behandlingsalternativer, behandlingsplan og prognosevurdering. En slik praksis gjør at det i flere tilfeller blir vanskelig å vurdere om behandlingen er stønadsberettiget. Videre ser Helfo ofte mye bruk av standardtekster når takstbruk og behandling skal dokumenteres i journal. Behandler kan ta utgangspunkt i en standardtekst, men det må også komme frem at behandlingen som er gitt pasienten er individuell og tilpasset. Dokumentasjonen må gjenspeile dette.

Forfalskning av journal:
Helfo finner i kontrollene eksempler på svært uryddig journalføring som vanskeliggjør kontroll. Noe av det groveste de avdekker i kontrollene er likevel forfalskning av journaler. De har oppdaget flere tilfeller der tannleger forfalsker journalen før innsending til Helfo i forbindelse med en kontroll. Dette gjøres gjerne der refusjonskrav i utgangspunktet er dokumentert dårlig eller ikke er dokumentert i det hele tatt. Slik manipulering i ettertid gjøres trolig for at det skal se ut som om journalføringen for de kontrollerte refusjonskravene var gjort samtidig med den opprinnelige behandlingen.

Se også denne artikkelen om endring av journal:
Brudd på helsepersonelloven og journalforskriften - Tannlegeforeningen

Periodontal behandling:
Helfo finner ofte avvik knyttet til 500-takstene, som benyttes ved periodontitt. Ved kontroll av takstbruk for behandling av periodontitt (stønadspunkt 6a) finner de blant annet bruk av takst 501 – systematisk behandling av marginal periodontitt – der det er tvilsomt at pasientene har periodontal sykdom i det omfanget det kreves refusjon for. I flere av tilfellene er det ifølge Helfo umulig å vurdere periodontal status og prognose ut fra journalen.

De finner også omfattende bruk av takst 501 uten behandlingsplaner, og hvor det i journalen kun er kopiert inn standardtekster uten individuell tilpasning.

Kontrollene av takstbruk ved rehabilitering der tenner er tapt som følge av periodontitt har avdekket flere forhold. Et vanlig funn i disse kontrollene er bruk av stønadspunktet uten at det kan dokumenteres at tennene er tapt på grunn av alvorlig marginal periodontitt. De finner også eksempler på tannleger som trekker tenner med mye benfeste uten tilstrekkelig begrunnelse i journalen for ekstraksjon fremfor behandling. Helfo avdekker også tilfeller med fravær av behandlings- og oppfølgingsplan for rehabiliteringen eller svært tynne og lite individuelt tilpassede planer. Det er ikke tilstrekkelig som en oppfølgingsplan å avtale recalltimer med pasienten.

Hyposalivasjon og attrisjon/erosjon:
Helfo avdekker at det i flere tilfeller ikke er dokumentert at pasientene oppfyller vilkår for refusjon under disse to stønadspunktene. De finner eksempler på manglende vurderinger i journalen om hovedårsak til tannskade, og at det ikke er dokumentert alvorlig patologisk tannslitasje, samt tekster i journal som ikke samsvarer med resten av journal og vedlagte kliniske foto. Det mest alvorlige er likevel at flere kontrollerte tannleger også under disse stønadspunktene gjennomførte svært omfattende protetisk behandling på pasientene uten at behovet for dette var begrunnet, et krav som gjelder for begge stønadspunktene.

Kjeveortopedi:
Helfo finner at noen kjeveortopeder starter behandling uten gyldige henvisninger. Noen pasienter får behandling for trygdens regning selv om de ikke oppfyller inngangskriteriene for stønad. De finner dessuten at noen kjeveortopeder ikke er til stede under behandlingen.

Konsekvenser av alvorlig feilbruk

Helfo skriver at når tannleger urettmessig fakturerer for tjenester som ikke er utført, overdriver behandlingens omfang, eller på andre måter lar være å følge reglene, går ressurser som ellers kunne ha gått til nødvendige helsetjenester tapt. Dette svekker befolkningens tillit til refusjonsordningene, tilliten mellom forvaltningen og helseaktørene, samt tilliten mellom behandlere og pasienter. Etterkontroller og reaksjoner på feilaktige krav fra tannleger er derfor viktige for å sikre at fellesskapets midler forvaltes på en forsvarlig måte, og at befolkningen får tilgang til gode, nødvendige helsetjenester.

NTF kjenner igjen funnene i kontrollrapporten. Vi vil understreke at de aller fleste tannlegene bruker regelverket riktig, og det er tannlegens ansvar å skal sikre at pasientene får den stønaden de har krav på. Tannlegene har kompetanse til å gjøre disse vurderingene. Funnene i etterkontrollene viser at det er spesielt viktig med god journalføring. Det er viktig å gjøre individuelle vurderinger av pasientene, og å dokumentere disse vurderingene i journalen. NTF ser også i en del saker ved peridontal behandling at det mangler behandlingsplan og oppfølgingsplan. Veiledning rundt dette finnes her: handbok.pdf

NTF kan gi bistand i kontrollsaker. Les mer om dette i TIdende 2/2024

Les mer:
Funn og erfaringer fra etterkontroller av tannleger fra 2019 - 2024