Oppdaterte anbefalinger fra Helsedirektoratet

Helsedirektoratet har oppdatert sine anbefalinger til tannhelsetjenesten. Anbefalingene finner du under Kapittel 5 - Kommunehelsetjenesten og tannhelsetjenesten på www.helsedirektoratet.no/veiledere/koronavirus

Lukk melding
Oppdaterte anbefalinger fra Helsedirektoratet

Helsedirektoratet har oppdatert sine anbefalinger til tannhelsetjenesten. Anbefalingene finner du under Kapittel 5 - Kommunehelsetjenesten og tannhelsetjenesten på www.helsedirektoratet.no/veiledere/koronavirus

Lukk melding

Informasjon fra NTF om direkteoppgjørsavtalen med Helfo

Illustrasjon trygd

Viktige fakta i saken:

  • NTF har vært i dialog med Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet fordi vi har vært bekymret for tannlegens direkteoppgjørsavtale med Helfo.
  • NTF har også formidlet bekymring for at regelverket er vanskelig å bruke og at vi derfor frykter at det er et underforbruk av stønadsordningen, det vil si at pasientene ikke får den stønaden de har krav på.
  • NTF har bedt om en revisjon av direkteoppgjørsavtalen og en helhetlig gjennomgang av folketrygdens regelverk.
  • Vi har nå dialog med Helsedirektoratet som har imøtekommet oss på flere punkter.
  • NTF oppfordrer alle medlemmer til å sette seg godt inn i hva det innebærer å ha en direkteoppgjørsavtale med Helfo (se vedlagte presiseringer fra Helsedirektoratet).
  • NTF oppfordrer alle til å sette seg godt inn i regelverket slik at pasientene får den stønaden de har krav på. Vi vil understreke at Helsedirektoratet påpeker at tannlegens faglige skjønn tillegges stor vekt ved kontroller. God journalføring er derfor avgjørende. De fleste sakene med store tilbakebetalinger etter kontroll har den siste tiden vært saker med innsendingsfeil (ref. Buypass-sakene nedenfor) – ikke saker hvor tannlegens faglige skjønn er tilsidesatt.

Saken ble oppdatert 14.02.2020

Direkteoppgjørsavtalen med Helfo

Regelverksendringer og elektroniske muligheter har de siste årene ført til at svært mange tannleger og fylkeskommuner/DOT har inngått avtale om direkteoppgjør med Helfo. De aller fleste har da plikt til å sende oppgjør over linje, og må dermed knytte seg til Norsk Helsenett. Avtalen innebærer fordeler både for pasientene, for behandlerne og for myndighetene. Pasienten slipper m.a.o. å legge ut penger når de mottar behandling som er stønadsberettiget, og oppgjøret går raskt og effektivt for tannlegene og/eller DOT uten at mye midler går bort i administrasjon.

NTF har jevnlig dialog med myndighetene rundt folketrygdens regelverk og direkteoppgjørsavtalen. Gjennom lang tid har vi gitt klart uttrykk for at mønsteravtalen er utdatert og ikke tar inn over seg hvordan tannhelsetjenesten faktisk er organisert, og at den derfor må revideres. NTF har dessuten i mange år bedt om en helhetlig gjennomgang av regelverket for stønad, slik at det kan bli enklere å forstå og bruke for både pasienter, behandlere og myndigheter.

Frem til nå har det skjedd svært lite på området. Det er derfor nå slik at mønsteravtalen er utdatert og ikke tilpasset tjenesten. NTF frykter også at selve regelverket for stønad nå er så vanskelig tilgjengelig at mange, både i privat og offentlig sektor vegrer seg for å bruke det.

Vi opplever også at Helfo har endret praksis og ikke lenger bruker hele virkemiddelpyramiden med informasjon, veiledning og pålegg om endret praksis, før de går til krav om tilbakebetaling og også til vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning (selv om dette fortsatt er i svært begrenset omfang).

Den siste tiden har NTF oppdaget at det kontinuerlig gjøres avklaringer om regelverket mellom Helfo og Helsedirektoratet som behandlerne ikke informeres om. Noen av disse avklaringene er i strid med det NTF tidligere har fått beskjed om, og flere er det ikke mulig å lese ut av regelverket for stønad. NTF er svært kritisk til måten forvaltningen her har opptrådt, fordi det da blir umulig for tannlegene å forholde seg til og forstå regelverket. Dette kan igjen medføre at pasientene ikke får den stønaden de har krav på og i tillegg at tannlegenes rettsikkerhet svekkes som følge av den uforutsigbarheten det innebærer.

Problematikken kan oppsummeres i disse fire punktene:

  • En mønsteravtale for direkteoppgjør som ikke er oppdatert eller tilpasset dagens tannhelsetjeneste, samt for dårlig informasjon og veiledning fra Helfo, har ført til svært vanskelige situasjoner når det gjelder innsending av oppgjør (feks. «buypass-sakene»). Det er ikke gjort tilstrekkelige avklaringer, eller gitt informasjon om, hvordan mønsteravtalen skal forstås når det gjelder hvem som kan sende inn oppgjør, og på hvilken måte oppgjørene skal sendes. Dette gjelder både offentlig og privat sektor.
  • Et vanskelig tilgjengelig regelverk for stønad, som fører til en stor usikkerhet i bruk av regelverket blant NTFs medlemmer.
  • Det gjøres fortløpende avklaringer mellom Helfo og Helsedirektoratet om tolkning av regelverket for stønad. Dette blir det ikke gitt informasjon om verken til NTF eller til tannlegene. Nye tolkninger er til dels i strid med avklaringer som er gitt tidligere, og kan ikke leses ut av regelverket for stønad. Når det ikke informeres ut om slike avklaringer, skapes det uholdbare situasjoner.
  • Helfo har endret praksis i kontrollvirksomheten. Istedenfor å bruke hele virkemiddelpyramiden, går Helfo nå direkte på de strengeste sanksjonene. Dette innebærer både umiddelbar tilbakebetaling av til dels betydelige beløp og tap av retten til å praktisere for trygdens regning.

NTFs konklusjon er derfor at et vanskelig tilgjengelig regelverk, en direkteoppgjørsavtale som er gammel og utdatert og Helfos nå meget strenge og urimelige reaksjoner i flere saker, på tross av at de ikke oppfyller det vi oppfatter som deres veilednings- og informasjonsplikt, gjør situasjonen uholdbar.

Vi har derfor informert dere om at vi har vært i tett dialog med myndighetene rundt disse problemstillingene. Vi har varslet myndighetene om at NTF nå vurderer å anbefale medlemmene å si opp sine direkte­oppgjørsavtaler med Helfo, hvis den dialogen vi har etterlyst ikke fører frem.

Dette er selvsagt en meget dårlig løsning, for alle parter, og en slik reaksjon sitter langt inne. Men vi kan ikke over tid leve med at Helfo behandler våre medlemmer på denne måten.

Dialogmøte mellom NTF og Helsedirektoratet 22. januar

Onsdag 22. januar ble det gjennomført et møte mellom NTF og Helsedirektoratet. NTF opplevde i dette møtet at myndighetene tok problemstillingene på alvor. Vi hadde god dialog og fikk forsikringer om følgende:

  • Helsedirektoratet vil komme tilbake med raske avklaringer om hvordan alle oppgjør skal sendes inn (se lenker under).
  • Helsedirektoratet vil sørge for at alle skriftlige avklaringer om tolkning av regelverket blir gjort tilgjengelige for NTF og alle medlemmene. NTF forplikter seg til å bidra med informasjon.
  • Helsedirektoratet vil, så langt det lar seg gjøre, etterstrebe at endringer i selve regelverket kun gjøres en gang i året.
  • Helsedirektoratet vil sikre at endringene rundt tidsregistrering er praktisk gjennomførbare før de innføres.
  • Helsedirektoratet er i gang med et stort digitaliseringsprosjekt (EdiT – enklere digitale tjenester) hvor det er planlagt gjennomgang av regelverket. I dette arbeidet vil NTF inviteres inn.
  • Helsedirektoratet er tydelige på at tannlegers faglige skjønn tillegges stor vekt ved bruk av regelverket.
  • God journalføring er avgjørende.
  • Vi er enige om jevnlig kontakt for å sikre at dette blir fulgt opp.

Se også:

Hva innebærer det å ha en direkteoppgjørsavtale?

En direkteoppgjørsavtale innebærer at tannlege som gir behandling eller yter tjenester som trygden er stønadspliktig for, får rett til direkte oppgjør med Helfo. Stønaden blir da utbetalt direkte til behandleren og pasientens betalingsplikt til behandler blir tilsvarende redusert. Fordelene for pasientene er blant annet at de slipper å legge ut for hele behandlingen og slipper å sende inn refusjonskrav selv.

Direkteoppgjørsavtalen innebærer med noen få unntak en plikt til å sende refusjonskrav over linje, hittil er det kun Norsk Helsenett som tilfredsstiller krav til sikkerhet. Dette har vært en kostbar løsning for tannleger og lovede tilleggstjenester som e-resept er ikke gjort tilgjengelig. Direkteoppgjørsavtalen medfører også at behandler risikerer tilbakebetalingskrav dersom krav er fremmet på feil grunnlag eller av feil person. Tilbakebetalingskrav kan gjøres for refusjonskrav 3 år tilbake i tid.

Direkteoppgjørsavtalen inneholder også bestemmelser om foreldelse av krav etter 6 måneder. Helfo praktiserer regelverket slik at dersom det kreves tilbakebetaling av refusjoner så er det etter 6 måneder for sent å fremme kravet på nytt på korrekt måte. Behandler tar derfor en større risiko ved å ha en direkteoppgjørsavtale enn om pasienten selv sender inn egne refusjonskrav hvor refusjonskravene vurderes fortløpende.

Det er viktig for NTF å understreke at en eventuell oppsigelse av direkteoppgjørsavtalen ikke fritar tannlegene fra vår plikt som helsepersonell overfor pasienten. Vi har fortsatt plikt til å bidra til at pasientene får de rettighetene de har krav på og ikke påføres unødvendige kostnader. Dette står beskrevet i både Helsepersonelloven og NTFs etiske regler:

Helsepersonelloven:

6.Ressursbruk
Helsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift.

NTFs etiske regler:

9 Pasientens økonomiske rettigheter
Tannlegen skal hjelpe sine pasienter til å oppnå økonomiske rettigheter og ytelser som følger av lovgivning.

Tannlegen skal overfor institusjoner som dekker helseutgifter medvirke til at pasienten ikke skaffes uberettiget økonomisk eller annen fordel.

«Buypass-sakene»

Som dere tidligere har blitt informert om møter vi fortsatt manglende forståelse fra myndighetene om tilbake­betalingskrav fra Helfo der problemet kun er feil bruk av Buypasskort. I disse sakene er refusjonskravene rettmessige, pasientene har fått den stønaden de har krav på og staten har ikke blitt påført større utgifter enn den skal. Likevel krever Helfo nå betydelige beløp tilbakebetalt fra innehaveren av det Buypasskortet som er benyttet ved innsendingen av kravet, med store konsekvenser for den enkelte tannlege.

NTF støtter ikke forvaltningens tolkning av lovverket og mener at forvaltningen mangler hjemmelsgrunnlag for tilbakekreving. Dette er etter NTFs forståelse ikke feilutbetalinger, men feilinnsendinger, da pasienten har et rettmessig krav på stønad.

Vi vil presisere at NTF stiller seg bak at Buypass er en personlig ID, og at det som hovedregel vil være slik at man skal sende inn eget oppgjør med eget Buypasskort. Det finnes imidlertid flere unntak fra denne hovedregelen, unntak vi mener det ikke er informert tilstrekkelig om til våre medlemmer. Denne informasjonen har inntil helt nylig verken vært innarbeidet i avtaleverk, rundskriv eller øvrig informasjon på en tydelig måte. Det er heller ikke på nåværende tidspunkt avklart hvordan alle de ulike gruppene, offentlig ansatte, ansatte i privat sektor, studenter, tannleger med lisens osv., i tannhelsetjenesten skal forholde seg til innsending av oppgjør. Vi er lovet avklaring på dette etter dialogmøtet 22. januar.

NTF har bistått medlemmer i enkeltsaker med klage til Helfo og etterfølgende anke til Helseklage uten å nå frem med vårt syn i Buypass-sakene. Samtidig har vi, i tillegg til dialogen med Helfo og Helsedirektoratet, tatt opp problemstillingen med Helse- og omsorgsdepartementet.

Oppsummering:

NTF opplever at myndighetene tar problemstillingene på alvor.

Vi vil fortsette dialogen fremover og vil fortsatt arbeide for:

  • En revidert og oppdatert mønsteravtale som er bedre tilpasset tjenesten.
  • En helhetlig gjennomgang av regelverket for stønad over folketrygden til tannbehandling.

NTF vil dessuten understreke at medlemmene må være klare over hvilke forpliktelser man tar på seg hvis man inngår en direkteoppgjørsavtale og at hver og en må vurdere om de ønsker å inngå/ha en slik avtale.

Konsekvensen av en eventuell oppsigelse av direkteoppgjørsavtalen vil være at pasienten selv må betale for hele behandlingen, og deretter selv søke om refusjon. Dette til forskjell fra i dag, hvor pasienten kun betaler for den delen av regningen som ikke dekkes av trygdestønaden. En oppsigelse av avtalen vil medføre mer administrasjon både for den enkelte tannlege, for pasienten og for myndighetene.

Det er viktig å opplyse om at det er en høring ute hvor det foreslås endringer i folketrygdlovens kapitler 5 og 22 og forslag til forskrift om direkte oppgjør mm. Her foreslås blant annet at det for rett til stønad fra trygden er et vilkår at pasienten bruker en tannlege med direkteoppgjørsavtale. Hvis forslaget blir vedtatt slik så vil ikke lenger pasienten selv kunne kreve refusjon. NTF vil avgi høringssvar og vi kommer tilbake med mer informasjon rundt dette.

NTF har levert høringssvar - Last ned høringsuttalelse fra Den norske tannlegeforening folketrygdloven og forskrift

Sist oppdatert: 14. februar 2020